XI PREMIO LETT. INTERN. "VOCI - CITTA' DI ABANO TERME"

ISCRIZIONE AL PREMIO LETTERARIO INTERNAZIONALE
“VOCI  – Città di Abano Terme”  XI edizione -  2016

Cognome: _______________________________________________   Nome: __________________________________________________

Via/Piazza: _________________________________________________________________________________________  N° _____________

C.A.P. ________________Località:_____________________________________________________________________  Prov.: _________

Tel.: ____________________________________________________  Cell.: _______________________________________________________

Mail: ______________________________________________________________  [  ] Minore (anno di nascita): _______________

OPERE PARTECIPANTI

A: POESIA

[  ] A1: Poesia in italiano, a tema libero.

Titoli: _____________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

[  ] A2: Poesia a tema
(indicare con asterischi le poesie sui temi):
*   “Ottimismo e gioie della vita”;
** “Verso di…  vino”.

Titoli: _____________________________________

______________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

 [  ] A3: Poesia in dialetto, a tema libero.

Titoli: _____________________________________

___________________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

[  ] A4: Poesia in metrica, a tema libero.

Titoli: _____________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________
B: LIBRO DI POESIA .

Titolo/i: ____________________________________

___________________________________________

C: RACCONTO, a tema libero.

Titolo/i: ____________________________________

___________________________________________

I testi sono originali e di mia personale produzione. Partecipando al Premio accetto tutte le clausole del Regolamento del Bando e autorizzo all'uso dei dati personali.  (Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003).

Quota/e di partecipazione: ________________ €.

Modalità di pagamento: ____________________

Gratuita:
[  ] Minorenne

[  ] Disabile

[  ] Detenuto/a.

Data: _____________________________________

Firma (di un genitore se minorenne):

__________________________________________